کمیسیون های پزشکی و اعتراض به رای آنها

کمیسیون های پزشکی و اعتراض به رای آنها

کمیسیون های پزشکی و اعتراض به رای آنهاReviewed by مشاور تامین اجتماعی on Dec 27Rating:

کمیسیون های پزشکی و اعتراض به رای آنها

روزگاری آنهایی که بعلت حادثه یا بیماری قادربه ادامه کار نبودند برای ادامه زندگی دچارمشکل می شدند اما  تمدن ودستاوردهای آن هرچندمخاطرات  دیدی را وارد عرصه زندگی نموده ولی در حوزه خدمات اجتماعی باروش هایی معین،امکان برخورداری ازچترحمایتی سازمانهای بیمه گر را فراهم نموده. ازجمله این حمایت ها میتوان به حمایت هایی اشاره نمودکه هنگام ازدست دادن توان جسمی و فکری  بیمه شدگان برای ادامه کار،بطورموقت ویادائم،به منظورپوشش اجتماعی به افراد ارائه می شود.

دراین راستاسازمان تامین اجتماعی بعنوان محوری ترین وظیفه خود دربخش بیمه های اجتماعی کشوربه  بیمه شدگان وخانواده های آنان درصورت بروزحوادث وبیماریهای منجربه ازکارافتادگی با پرداخت مستمری ازبیمه شدگان حمایت می نماید.

اصل بیست و نه قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران برخورداری ازحمایت های تامین اجتماعی رابعنوان یک حق اساسی وهمگانی قلمدادنموده،درواقع تامین اجتماعی به عنوان مهمترین اهرم برقراری عدالت اجتماعی  تلقی گردیده وبرخورداری ازآن به منظوربازنشستگی،بیکاری،ازکارافتادگی،بی سرپرستی،حوادث وسوانح وخدمات بهداشتی درمانی از ضروریات خاص محسوب می شود.

کمیسیون های پزشکی سازمان تامین اجتماعی

کمیسیون های پزشکی سازمان تامین اجتماعی در راستای تحقق ماده ٩١ قانون تامین اجتماعی مصوب تیرماه سال ١٣٥٤ جهت تعیین میزان از کارافتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان تامین اجتماعی و افراد خانواده های آنان تشکیل می گردد

با گذشت زمان و با تصویب قوانین مختلف و مصوبات متعدد بطور قابل توجهی بر حجم ورودی های کمیسیون های پزشکی افزوده شده  و لذا حجم وظایف کمیسیون های پزشکی گسترش داده شده  و وظایف دیگری علاوه بر مورد اشاره شده بعنوان وظایف کمیسیون های پزشکی سازمان تامین اجتماعی مطرح می باشد .

این موارد عبارت هستند از:

١-  تعیین فرسایش جسمی و روحی بیمه شدگان شاغل در کارهای سخت و زیان آور

٢- اظهارنظرصریح وقانونی درخصوص نوع کار،محل کار،میزان ساعات کاروادامه درمان بیمه شدگان

٣- بررسی استراحت های پزشکی ایام بیماری بیمه شدگانی که از طرف شوراهای پزشکی ارجاع شده اند.

٤- بررسی  وضعیت ادامه اشتغال بیمه شدگانی که بواسطه شغل در معرض ابتلا به بیماری یا حادثه ناشی از کار هستند .

٥- بررسی وضعیت ادامه اشتغال بیمه شدگانی که بعلت بیماری ویا حوادث ناشی ازکار نیازمند ارجاع به کارسبک هستند .

٦- بررسی اروتز و پروتز بیمه شدگانیکه دچار حادثه ناشی از کار شده و بهای وسایل کمک پزشکی تجویزشده بیش از1 میلیون ریال باشدیااینکه بعلت عدم پیش بینی وسایل مذکوردردستورالعمل های سازمان نیاز به مشابه سازی(همسان سازی) دارد.

٧- بررسی صعب العلاج بودن بیماری کارکنان سازمان و همچنین استراحت های پزشکی بیش از سی روز  همکاران سازمانی

٨- بررسی وضعیت مستمری بگیران از کار افتاده کلی یا جزئی به دلیل تغییر درجه از کار افتادگی طبق ماده نود و سه قانون تامین اجتماعی

٩- بررسی وضعیت سلامتی وازکار افتادگی اولیه متقاضیان استفاده ازبیمه صاحبان حرف ومشاغل

  • آزاد
  • اختیاری
  • رانندگان
  • بافندگان قالی
  • قالیچه
  • گلیم
  • زیلو
  • وسایر بیمه های خاص

١٠- بررسی میزان ازکارافتادگی بیمه شدگان تبعی(پدر،مادر،همسرو…)به منظوراستفاده ازخدمات درمانی سازمان بدون در نظر گرفتن شرایط سنی مقرر در ماده پنجاه و هشت قانون تامین اجتماعی(در خصوص افراد خانواده بیمه شده که از خدمات مقرر در قانون استفاده می نمایند)

تعاریف بنیادین در کمیسیون ها و شورا های پزشکی

  • غرامت دستمزد :

به وجوهی اطلاق می گردد که در ایام بیماری و یا بارداری و عدم توانائی موقت اشتغال به کار و به تبع آن عدم دریافت مزد یا حقوق به حکم این قانون بجای مزد یا حقوق به بیمه شده پرداخت می شود.

 

  • وسایل کمک پزشکی(پروتز و اروتز):

وسایلی می باشند که به منظور اعاده سلامت و یا جبران نقص جسمانی  یا تقویت یکی از حواس به کار میروند که برابر مقررات و طبق تعرفه  های مصوب بهای آن توسط سازمان قابل پرداخت می باشد .

 

  • غرامت نقص عضو مقطوع:

به آن دسته از بیمه شدگان که بعلت حادثه ناشی از کار طبق تشخیص کمیسیون پزشکی بین٣٣درصد _ ١٠درصد کارآیی خودرا ازدست داده باشند(بدون درنظرگرفتن مدت سابقه)مبلغی تحت عنوان غرامت نقص عضو مقطوع بصورت یکجاوبمنظورجبران نقص عضویاجبران تقلیل درآمدبیمه شده،به اوپرداخت می شود.

 

  • ازکار افتادگی کلی:

ازکارافتادگی کلی عبارت است ازکاهش قدرت کاربیمه شده به نحوی که بیمه شده طبق نظریه کمیسیونه ای پزشکی سازمان حداقل ٦٦درصد توانائی خود را ازدست داده و نتواند با اشتغال به کار قبلی و یاکاردیگری بیش ازیک سوم ازدرآمد قبلی خود را به دست آورد.

 

  • ازکار افتادگی جزئی:

به موردی اطلاق می گردد که قدرت کار بیمه شده طبق نظریه کمیسیون های پزشکی و در اثر حادثه ناشی از کار به میزان ٦٦درصد _ ٣٣درصد  کاهش یابد به نحوی که با اشتغال به کار قبلی یا کاردیگری فقط قسمتی از درآمد قبلی خود را بدست آورد.

 

  • مستمری:

عبارت از وجهی می باشد که طبق شرایط مقرر در این قانون به منظور جبران قطع تمام یا قسمتی از درآمد بیمه شده و در صورت فوت او برای تامین معیشت بازماندگان وی به آنان پرداخت می گردد.

برخی مواد قانونی مهم،مرتبط با کار کمیسیون های پزشکی

ماده٦٠: حوادث ناشی ازکارحوادثی است که درحین انجام وظیفه وبه سبب آن برای بیمه شده اتفاق می افتد. منظورازانجام وظیفه تمامی اوقاتی است که بیمه شده درکارگاه یاموسسات وابسته یاساختمانها و محوطه آنهامشغول به کارباشدویابه دستورکارفرمادرخارج ازمحوطه کارگاه عهده دار انجام ماموریتی باشد.

اوقات مراجعه به درمانگاه و یا بیمارستان و یا برای معالجات درمانی و توانبخشی و اوقات رفت و برگشت بیمه شده از منزل به کارگاه اوقات انجام وظیفه محسوب می گردد ، مشروط بر اینکه حادثه در زمان عادی رفت و برگشت به کارگاه اتفاق افتاده باشد.حوادثی که برای بیمه شده حین اقدام برای نجات سایر بیمه شدگان و مساعدت به آنان اتفاق می افتد حادثه ناشی از کار محسوب می گردد

ماده٧٠:بیمه شدگانی که طبق نظر پزشک معالج غیر قابل علاج تشخیص داده می شوند،پس از انجام خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه توانبخشی یا اشتغال چنانچه طبق نظر کمیسیونهای پزشکی مذکور در ماده٩١این قانون توانایی خودراکلاٌیابعضاٌازدست داده باشند به ترتیب ذیل با آنها رفتار خواهد شد:

الف- هرگاه درجه کاهش قدرت کار بیمه شده ٦٦% و بیشتر باشد از کار افتاده کلی شناخته میشود.

ب- چنانچه میزان کاهش قدرت کار بیمه شده بین سی و سه تا شصت و شش درصد و به علت حادثه ناشی از کار باشد از کار افتاده جزئی شناخته می شود.

ج–اگردرجه کاهش قدرت کاربیمه شده بین ده تاسی وسه درصد بوده و موجب آن حادثه ناشی ازکار باشد ، استحقاق دریافت غرامت نقص عضو مقطوع را خواهد داشت.

ماده ٧١:بیمه شده ای که دراثرحادثه ناشی ازکاریابیماری حرفه ای ازکارافتاده کلی شناخته شود، بدون در نظرگرفتن مدت پرداخت حق بیمه استحقاق دریافت مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار راخواهد داشت.

ماده ٧٣:به بیمه شده ای که دراثرحادثه ناشی از کار بین ٣٣تا٦٦ درصد توانایی کار خود را از دست داده باشد، مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی ازکارپرداخت خواهدشد.میزان مستمری عبارتست از:

حاصلضرب درصد از کار افتادگی در مبلغ مستمری از کار افتادگی کلی استحقاقی که طبق ماده ٧٠ این قانون تعیین می گردد.

ماده ٧٤:بیمه شده ای که در اثر حادثه ناشی از کار بین ١٠ تا ٣٣درصد توانایی کار خود را از دست داده باشد استحقاق دریافت غرامت نقص عضو را خواهد داشت.میزان این غرامت عبارتست از:٣٦برابر مستمری استحقاقی مقرر در ماده ٧٢ این قانون ضربدر درصد از کار افتادگی.

ماده ٧٥:بیمه شده ای که ظرف ده سال قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار یا ابتلا به بیماری حداقل بیمه یک سال کار را که متضمن حق بیمه نود روز کار ظرف یک سال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجربه ازکارافتادگی باشد،پرداخت نموده باشد،درصورت از کار افتادگی کلی حق استفاده از مستمری از کار افتادگی کلی غیر ناشی از کار ماهانه را خواهد داشت.

ماده ٩١:برای تعیین میزان از کار افتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان و افراد خانواده آنها کمیسیونهای بدوی و تجدید نظر پزشکی  تشکیل  خواهد شد.

ترتیب تشکیل وتعیین اعضا و ترتیب رسیدگی و صدور رای بر اساس جدول تعیین میزان از کار افتادگی طبق آئین نامه ای خواهد بود که به پیشنهاد سازمان به تصویب شورایعالی  خواهد رسید.

ماده ٩٣:میزان از کار افتادگی در موارد ذیل مستلزم تجدید نظر در مبلغ مستمری می باشد:

١-   مستمری از کار افتادگی در صورت از بین رفتن شرایط از کار افتادگی کلی به محض اشتغال  مجدد مستمری بگیر قطع می گردد.در صورتیکه تقلیل میزان از کار افتادگی ناشی از کار به میزان مندرج در ماده ٧٣ و ٧٤ این قانون باشد، حسب مورد مستمری از کار افتادگی جزئی ناشی از کار یا غرامت نقص عضو پرداخت خواهد شد.

٢-   مستمری از کار افتادگی جزئی ناشی از کار موضوع ماده ٧٣ این قانون ظرف مدت ٥ سال از تاریخ برقراری  قابل تجدید نظر می باشد.در صورتیکه در نتیجه تجدید نظر معلوم گردد که بیمه شده فاقد یکی از شرایط مقرر می باشد مستمری او قطع خواهد شد و در صورتیکه مشمول ماده ٧٤ این قانون شناخته شود، غرامت مذکور در آن ماده را دریافت خواهد نمود.

٣-   هرگاه میزان از کار افتادگی جزئی ناشی از کار افزایش یابد و این تغییر نتیجه حادثه منجر به از کار افتادگی باشد مستمری جزئی حسب مورد  به مستمری کلی ناشی از کار تبدیل و یا میزان مستمری از کار افتادگی جزئی افزایش خواهد یافت.

خلاصه برخی مواد مهم در آیین نامه اجرایی کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر موضوع ماده 91 قانون تامین اجتماعی

ماده ٢: کمیسیونهای پزشکی بدوی وتجدیدنظرحسب فراهم بودن امکانات دریکی ازواحدهای سازمان یا یکی از مراکزدرمانی بنابرتشخیص سازمان تشکیل می شود.

ماده٤: کمیسیونهای پزشکی بدوی با حضور افراد ذیل تشکیل می گردد:

الف–یک نفرپزشک متخصص بعنوان رئیس کمیسیون

ب- یک نفرمتخصص داخلی بعنوان عضوثابت

ج- یک نفرمتخصص دررشته بیماری مربوطه به عنوان عضو مرتبط

د – یک نفر مشاور فنی بیمه ای

ه – یک نفرمشاورطب کار/بهداشت حرفه ای

و- یک نفربعنوان دبیر(منشی)کمیسیون پزشکی

شایان ذکراست که کمیسیونهای پزشکی تجدید نظر با همان ترکیب کمیسیونهای پزشکی بدوی تشکیل می شود با ذکر این نکته که:

پزشکان عضوکمیسیون بدوی ومشاورین مادامی که عضویت  کمیسیون بدوی رادارندنمی توانند به عضویت کمیسیون پزشکی تجدید نظر منصوب شوند.(تبصره ١ ماده ٤ آئین نامه اجرائی )

ماده ٦: پرونده پزشکی بیمه شده که شامل کلیه مدارک کلینیکی و پاراکلینیکی،نظریه پزشک معالج و همچنین شرح وسابقه بیماری باقیدتاریخ شروع آن وتشخیص فعلی بیماری وخلاصه درمانهای انجام شده باذکرنتیجه آن درمدت درمان واظهارنظرنهایی درباره بیماری می باشد،باانعکاس علت ارجاع پرونده به کمیسیون بدوی توسط دبیرکمیسیون در دستور کار قرار می گیرد.

ماده ٧: تاریخ تشکیل کمیسیون ها جهت حضوربیمه شده به وی اعلام خواهد شد،چنانچه درشهرستان مربوطه امکان تشکیل کمیسیون های پزشکی بدوی وتجدیدنظربا توجه به شرایط مندرج دراین آئین نامه  فراهم نباشد، در صورت اعزام بیمه شده به شهرستان دیگرهزینه سفر و اقامت بیمار و همراه (درصورت نیاز به داشتن همراه) بارعایت  مقررات عام قانون تامین اجتماعی  پرداخت خواهد گردید.

ماده ٨: کمیسیون بدوی با توجه به مدارک موضوع ماده ٦ و اقداماتی که لزوماً بر اساس ضوابط قانونی بعمل می آورد مبادرت به صدور رای می نماید.

تبصره: آراء کمیسیون های پزشکی بدوی که جهت ادامه درمان صادرشده  باشد،قابل اعتراض نخواهدبود.

ماده ٩: رای کمیسیونهای پزشکی بدوی توسط دبیرکمیسیون مربوطه به بیمه شده حاضردرجلسه ابلاغ خواهد شد.

چنانچه بیمه شده نسبت به رای صادره معترض باشد می تواند اعتراض کتبی خود را ظرف یک ماه پس ازتاریخ ابلاغ رای به شعبه ذیربط تسلیم نماید ودرصورت عدم حضوربیمه شده درکمیسیون پزشکی شعبه ( یا نمایندگی ) تامین اجتماعی مربوطه موظف است مراتب را راساً به بیمه شده ابلاغ نماید.

تبصره١:

اعتراض بیمه شده همراه با مدارک لازم از طرف شعبه تامین اجتماعی به کمیسیون تجدید نظر ارسال و کمیسیون مزبور با توجه به مفاد ماده ٨ این آئین نامه اقدام به صدور رای می نماید.

ماده١٠: کمیسیونهای پزشکی بدوی وتجدیدنظرباحضورکلیه اعضاءتشکیل خواهدشد وآراء کمیسیونهای بدوی و تجدید نظر با اتفاق آرا معتبر خواهد بود.

ماده ١١:آراءصادره ازطرف کمیسیونهای پزشکی بدوی درصورتیکه ازطرف بیمه شده ظرف مدت مقرر (یک ماه)مورداعتراض قرارنگیرد وهمچنین آراء کمیسیون پزشکی تجدیدنظرقطعی و لازم الاجرا می باشد.

تبصره: آراءکمیسیون های پزشکی می بایست قابل انطباق با موازین قانونی صریح و فاقد هر گونه ابهام باشدوبه منظورجلوگیری ازسرگردانی بیمه شدگان حتی المقدورازتوصیه به تغییرشغل درآراء صادره درکمیسیونهای پزشکی خود داری گردد.

متقاضیان از کار افتادگی

بیمه شدگان متقاضی ازکارافتادگی جهت  شرکت درکمیسیون های پزشکی چنددسته می باشند که عبارت هستند از:

١-بیمه شدگانی که مبتلا به  بیماری عادی(غیرشغلی ) می باشند.

٢-بیمه شدگانی که مبتلا به بیماری حرفه ای (ناشی ازکار)شده اند.

٣- بیمه شدگانی که دچارحادثه ناشی ازکارشده اند.

٤- بیمه شدگانی که دچارحادثه غیرناشی ازکارشده اند.

معاینات اولیه متقاضیان بیمه صاحبان حرف ومشاغل آزادواختیاری

کلیه متقاضیان بیمه های فوق الذکرمی بایستی قبل ازانعقاد قرارداد توسط مراجع  پزشکی سازمان، مورد معاینه پزشکی اولیه قرارگیرند.

رسیدگی به استراحت های پزشکی

یکی از خدمات کوتاه مدت سازمان تامین اجتماعی پرداخت غرامت دستمزد ایامی می باشد که بیمه شده تحت معالجه یا درمان های توانبخشی قرار می گیرد.

  • غرامت دستمزدایام بیماری مطابق باماده٥٩قانون تامین اجتماعی به بیمه شدگانی که به دلیل معالجه بیماری یادرمان های توانبخشی موقتاَ قادربه کارنمی باشند به شرط عدم اشتغال به کاروعدم دریافت مزد و حقوق تعلق می گیرد.

این غرامت در مواقع تحت درمان قرار گرفتن بیمه شده در حوادث ناشی از کار یا غیر ناشی از کار یا بیماری حرفه ای و یازمانی که بنابرتشخیص پزشک معالج نیازبه استراحت مطلق یابستری شدن وجود دارد بارعایت سایرقوانین ومقررات وضوابط جاری به بیمه شده پرداخت می گردد.

  • مطابق ماده٦٢ قانون تأمین اجتماعی پرداخت غرامت دستمزد درمواقع حادثه یابیماری حرفه ای در صورتی که بنابرتشخیص سازمان بیمه شده قادربه کارنباشدازاولین روزودرمواقع معالجه بیماری غیر ناشی ازکاردرصورتی که در بیمارستان بستری نباشدازروز4 به بیمه شده پرداخت می گردد.

دربیمه شدگانی که دارای همسریافرزند ویا والدین تحت تکفل می باشند غرامت دستمزدایام بیماری  معادل سه چهارم ودرسایرمواردمعادل دوسوم آخرین مزدیاحقوق روزانه است.

  • درصورتی که سازمان،بیمه شده را برای معالجه به شهر دیگری اعزام نماید هزینه هر روز اقامت و ایاب و ذهاب او را نیز برابر مقررات پرداخت می نمایدودرصورت داشتن همراه نیزمعادل نیمی ازحقوق یادستمزدبیمه شده به خاطرحضورهمراه ازسوی سازمان پرداخت خواهد شد .

بیمه شدگان با ارائه گواهی پزشک معالج درمهلت قانونی به شعب مربوطه(یک هفته پس ازتجویز استراحت)ومعرفی به پزشکان معتمد ، ،شوراها وکمیسیون های پزشکی درمسیرفرایند رسیدگی به استراحتهای پزشکی قرار گرفته ودرصورت تائید ، مشمول دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری وحتی هزینه ایاب وذهاب درصورت اعزام به شهرستان دیگرمی گردند.

  • براساس بخشنامه های جاری سازمان تامین اجتماعی ، عموم گواهی های استراحت ایام بیماری در صورتی مورد پذیرش قرار میگیرد که در آن نوع بیماری به وضوح مشخص شود و مشروط برآنکه درهرنوبت از 7 روزودرمجموع طی یک سال از 15 روز تجاوزنکند براساس گواهی پزشک معالج،معتبرمی باشد

بررسی استراحت های مازادبر7 روزدریک نوبت واستراحت های پزشکی تاشصت روزدرسال   به عهده پزشک معتمدواستراحت های مازاد برشصت روزدرسال به عهده شورای پزشکی است.

پزشکان معتمد براساس تشخیص مدیریت های درمان استان های کشورانتخاب ومنصوب شده و استراحت های ارائه شده ازسوی بیمه شدگان را موردبررسی قرارداده وبااستناد به مدارک مورد نیازکه توسط بیمه شده ارائه می گردد نسبت به تائیدویاعدم تائیدآن اقدام کرده وموضوع رابه شعب مربوطه اعلام می نمایند.

در واقع ملاک عمل شعب برای محاسبه غرامت دستمزد ایام بیماری در صورت داشتن شرایط ارجاع به پزشکان معتمد ، اظهارنظر پزشکان معتمد می باشد.

وسایل کمک پزشکی(اورتزوپروتز)

الف)مشولین دریافت هزینه اروتزوپروتزعبارت هستنداز:

١-بیمه شدگان اجباری و اختیاری وافراد تحت تکفل آنان .

٣-مستمری بگیران و عائله تحت تکفل آنان

٢-مقرری بگیران  وعائله تحت تکفل آنان

ب)غیرمشمولین

١-کلیه بیمه شدگان بیمه حرف ومشاغل آزاد وافراد تحت تکفل آنان

٢-بیمه شدگان بیمه حرف ومشاغل آزاد واختیاری که درزمره مستمری بگیران قرارگرفته یا می گیرندو به موجب دستورالعمل هایی که ازسوی سازمان صادرشده یامی گردد دمشمول کسر 2% درمان از مستمری ماهیانه نبوده وهزینه درمان آنان به صورت سرانه ای کسر می شود.

٣-فرزند 4 به بعد بیمه شدگان ، مستمری بگیران (بازنشسته وازکارافتاده کلی)ومقرری بگیران بیمه بیکاری که جهت استفاده ازدرمان، حق سرانه درمان پرداخت می نمایند.

اقدامات لازم جهت حضور در کمیسیون های پزشکی

بیمه شده ای که به علت حوادث ناشی از کار و یا به هر علت دیگر، تمام یا درصدی از توان خود برای ادامه کار را از دست داده باشد، لازم می باشد پس از دریافت گواهی از پزشک متخصص معالج مبنی بر ازکارافتادگی کلی به شعبه ای که حق بیمه وی به آن پرداخت می گردد، مراجعه نماید. در شعبه تأمین اجتماعی پس از بررسی پرونده بیمه شده، فرمی در سه نسخه که اطلاعات هویتی بیمه شده در آن ثبت شده ، به او تحویل داده می شود.

بیمه شده باید این فرم را برای تکمیل کردن بخش مربوط به اطلاعات پزشکی آن، نزد پزشک معالج برده و بعداز تکمیل مجددا فرم را به شعبه مربوطه تحویل بدهد. در این مرحله شعبه تأمین اجتماعی، ضمن الصاق مدارک و تکمیل فرم های مورد نیاز، بیمه شده را به کمیسیون پزشکی سازمان معرفی می کند.

بیمه شده تأمین اجتماعی که از سوی یکی از شعب این سازمان برای تعیین نوع و درصد از کارافتادگی به کمیسیون پزشکی معرفی می گردد، باید طبق مراحل زیر اقدام نماید:

به همراه مدارک درمانی، خلاصه پرونده و در صورت لزوم پرونده فنی، فرم بررسی و گزارش بازرسی حادثه منضم به اظهارنظر واحد بازرسی درخصوص ناشی و یا غیرناشی از کاربودن حادثه و معرفی نامه شعبه، به واحد نوبت دهی کمیسیون پزشکی بدوی مراجعه نماید.

در روز و ساعت تعیین شده، در محل برگزاری جلسه کمیسیون پزشکی حاضر گردد.

رأی کمیسیون بدوی پس از صدور در روز برگزاری جلسه کمیسیون به بیمه شده ابلاغ می شود. بیمه شده در صورت قبول نداشتن رأی صادره می تواند حداکثر ظرف مدت 1 ماه از تاریخ ابلاغ، اعتراض کتبی خود را به شعبه تأمین اجتماعی مربوطه اعلام نماید.

شعبه تامین اجتماعی، بیمه شده را به کمیسیون پزشکی تجدیدنظر معرفی می نماید.

بیمه شده ای که به رأی کمیسیون بدوی اعتراض دارد باید پس از دریافت معرفی نامه از شعبه تأمین اجتماعی، به واحد نوبت دهی کمیسیون پزشکی تجدیدنظر مراجعه نماید.

به خاطر داشته باشید که

کمیسیون های پزشکی تأمین اجتماعی با حضور پزشکان متخصص و خوشنام هر رشته تشکیل می گردند و رأی آنها پس از بررسی کامل پرونده پزشکی بیمه شده و مشاهده وضعیت او صادر می گردد. با این حال بیمه شده قادر است به رأی کمیسیون های پزشکی بدوی اعتراض نماید.

رأی کمیسیون های پزشکی تجدیدنظر تأمین اجتماعی قطعی و غیرقابل اعتراض می باشد

رأی کمیسیون های پزشکی براساس مدارک پزشکی متقاضی صادر می گردد، بنابراین لازم می باشد از ابتدای مراجعه خود تمام اسناد و مدارک پزشکی مرتبط را ارائه نمایید.

درصد از کارافتادگی بیمه شدگان براساس جداول خاصی که ملاک عمل کمیسیون های پزشکی می باشند، تعیین می گردد. در این جداول، براساس بیماری ها و و آسیب های مختلفی که به فرد وارد می شود و عوارض ناشی از آنها، درصد از کارافتادگی تعیین شده.

مهمترین وظایف کمیسیون های پزشکی تعیین درصد از کارافتادگی تنها یکی از وظایف کمیسیون پزشکی می باشد.

هر چند براساس ماده ٩١ قانون تأمین اجتماعی، تعیین میزان از کارافتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان و افراد خانواده آنان، مهمترین وظیفه کمیسیون های پزشکی است، اما وظایف دیگری هم برعهده این کمیسیون ها گذاشته شده که برخی از مهمترین آنها عبارتند از:

  • بررسی وضعیت از کارافتادگی اولیه متقاضیان بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد و اختیاری.
  • بررسی وضعیت اشتغال بیمه شدگانی که به علت وقوع حوادث ناشی از کار باید به کارهای سبک اشتغال داشته باشند.
  • بررسی و تأیید استراحت پزشکی ایام بیماری و بارداری بیمه شدگان که از شوراهای پزشکی ارجاع شده.
  • نظارت بر حسن اجرای دستورالعمل نحوه پرداخت هزینه وسایل کمک پزشکی (اروتز و پروتز) مورد نیاز بیمه شدگان.

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *